Eesti Kognitiivse ja Käitumisteraapia Assotsiatsioon

Ärevushäirete tõenduspõhine psühhoteraapia

Katri-Evelin Kalaus

kliiniline psühholoog-psühhoterapeut, Psühhiaatria ja Psühhoteraapia Keskus SENSUS

Me elame äreval ajastul. Seda näitab ka fakt, et ärevushäirete esinemissagedus aina tõuseb. Erinevaid ärevushäireid esineb oluliselt sagedamini kui depressiooni, kuigi see viimane saab kindlasti hoopis enam kõikvõimalikku tähelepanu. Ärevushäirete all kannatab igal aastal ligi 18% elanikkonnast ning kuni 30% inimestest on kogenud neid oma eluajal (1). Umbes kolmandik psüühika- ja käitumishäirete ravile kulutatud summadest kulub ärevushäiretele. Ärevushäiretega inimesed pöörduvad sagedamini kui teiste psüühika- ja käitumishäiretega patsiendid ka erinevate eriarstide vastuvõtule ning kiirabisse.

Ärevushäired on kaugelt tõsisemad probleemid, kui igapäevane muretsemine töökoha pärast või koosolekul esinemise hirm. Ärevushäire tõttu ei suuda inimesed sageli efektiivselt töötada, õppida, suhelda või stabiilselt lähisuhetes püsida. Ebarealistlik mõtisklemine ning seeläbi säiliv ülemäärane ärevus viib neid inimeste, kohtade ja tegevuste vältimiseni. Ärevushäired on sageli komorbiidsed teiste psüühika- ja käitumishäiretega, sagedamini depressiooni või sõltuvushäiretega. Ekstreemsematel juhtudel vajab ärevushäirega patsient ka haiglaravi. Ärevushäired on ilma kohase ravita suhteliselt püsivad seisundid, mis omavad pikaajalisi ja kogu elu mõjutavaid tagajärgi. Sageli on ärevushäired aladiagnoositud ja -ravitud. Nende ravimata jätmisel on aga kõrge hind nii indiviidi kui ühiskonna tasemel. Seega on väga oluline haigusliku ärevuse varajane äratundmine ja parima võimaliku ravi soovitamine.

Iga enamlevinud ärevushäire raviks on tänapäeval olemas kindlad psühhoteraapia-meetodid (2), mille efektiivsus just selle häire ravis on kontrollitud teadusuuringutega (3) tõestatud.

Ravijuhised soovitavad tõenduspõhise psühhoteeraapia meetodeid ärevushäirete ravis kindlalt esimese ravivalikuna (4). Kõrgeima ehk A-kategooria (5) soovitustega on seal erinevad kognitiivsed- ja käitumuslikud psühhoteraapiameetodid.

Ärevushäirete tõenduspõhistel psühhoteraapiameetoditel on palju ühist. Nad sekkuvad erinevate tehnikatega just häire säilimismehhanismi, patsiendile õpetatakse teraapiatehnikaid uute oskustena, seansside vahepeal tehakse kokkulepitud kodutööd. Ravi ise on lühiajaline ja ettepoole suunatud. Kõik need omadused annavad võimaluse patsiendil raviedu endale omistada, õpitud oskusi ka edaspidi peale ravi lõppu kasutada ning seeläbi tagasilangusi ennetada.

Allpool annan lühikese ülevaate kõrgeima kategooria soovitustega psühhoteraapia-meetoditest ärevushäirete ravis.

Lihtfoobia korral kardab inimene püsivalt mingit kindlat olukorda või objekti (Näiteks: ämblikud, pimedus, lendamine jne), mis pole tegelikult ohtlik ning väldib sellega kokkupuutumist nii paju kui võimalik. Kardetud situatsiooniga kokkupuutumisel tekib tugev hirm või isegi paanika. Hirm võib tekkida isegi siis, kui kardetud situatsioonist vaid räägitakse, loetakse või vaadatakse filmi. Inimene teadvustab endale, et see hirm on ülemäärane, kuid väldib olukordi selleks, et mitte tugevat ärevust tunda. Vältimise läbi irratsionaalsed uskumused ohu ja sellega toimetuleku kohta süvenevad ning ülemäärane hirm säilub.

Lihtfoobia ravis kasutatakse eksponeerimisravi (6). Sekkumise eesmärgiks on vaidlustada isiku ebakohaseid uskumusi foobse olukorra või objektiga seotud ohu ja isikliku toimetuleku kohta ning vähendada seeläbi ülemäärast hirmu. Selleks kasutatakse kardetud olukorrale või objektile järk-järgult eksponeerimist turvalisuskäitumisi ning vältimist kasutamata. Eksponeerimisravi on suhteliselt lühiajaline, uuringute alusel on võimalik foobset hirmu ja vältimist vähendada ka ainult ühe pikendatud eksponeerimisseansiga.

Paanikahäiret iseloomustavad korduvad piiritletud ärevushood ehk paanikahood, kus isik kogeb ootamatult tekkivat tugevat hirmu olukorras, kus puudub reaalne oht. Hooga kaasnevaid ebameeldivad ärevuse kehalisi sümptome tõlgendatakse katasroofiliselt ehk tajutakse neid palju ohtlikemana, kui nad tegelikult on (Nt: Kui mu süda hakkab kõvasti kloppima, siis suren ära. Kui mu suu kuivab, siis võin ära lämbuda. Ebareaalsustunne tähendab, et lähen hulluks. Võin selle pinge kätte ära surra. Jne.). Edaspidi muutuvad patsiendid ülivalvsaks oma kehasümptomite suhtes. Ebamugavustunde vähendamiseks kasutavad nad turvalususkäitumisi või vältimist, mille tõttu katastroofilised väärtõlgendused ärevuse kehaliste sümptomite kohta saavad kinnitust ning paanikahäire säilub.


Ligi 50%-l patsientidest esineb paanikahäire koos agorafoobiaga. Agorafoobia korral tekib hirm olukorras või kohas, kust on raske või piinlik põgeneda või kus abi pole käepärast, kui paanikahoog või paanikale sarnased sümptomid peaksid tekkima. Agorafoobia korral kardavad inimesed väga erinevaid olukordi (Nt: üksi kodus olemine, üksi välja minemine, juuksuris käimine, rahvahulgad, sillad, lift, liiklusummikud, buss, lennuk...).

Paanikahäire (ka koos agorafoobiaga) ravis on tõendatud efektiivsusega kognitiiv-käitumisteraapia (7). Teraapia eesmärgiks on vähendada ärevustundlikkust. Selleks tutvustatakse patisendile häire säilimismehhanisme ning vältimise ja turvalisuskäitumiste mõju ülemäärase ärevuse säilimisele. Ravis õpetatakse patsienti hindama ja ära jätma turvalisuskäitumised, samuti vältimine ning enesejälgimine, mis hoiavad alles ja suurendavad hirmu ärevussümptomite ees. Ärevusseisundile järk-järgulise eksponeerimise abil vaidlustatakse katastroofimõtteid ning vähendatakse seeläbi ärevuse määra ja kestvust.

Obsessiiv-kompulsiivse häire puhul esineb inimestel korduvaid pealetükkivaid mõtteid või kujutluspilte (Näiteks puhtuse, korra, vigade tegemise, õnnetuste jms kohta), mis teda väga häirivad. Nad ekslikult usuvad (metauskumused oma obsessiivsete mõtete kohta), et kui nad nii mõtlevad, siis see asi, tegu vms juhtubki. Inimesel tekib tugev soov teha midagi (kompulsioonid) selleks, et seda ebameeldivat asja ei juhtuks ehk neutraliseerida neid mõtteid (Näiteks käte pesemine, korrastamine, juhuslikud rituaalid, pidev kontrollimine jne) ning seeläbi vähendada vastutust. Nende tegevuste tegemine kinnitab aga metauskumusi, vähendab enesekindlust ja tõstab pikemas perspektiivis ärevust veelgi.

Obsessiiv-kompulsiivse häire ravis soovitatakse kasutada eksponeerimist koos reaktsiooni peatamisega (8). Teraapia eesmärgiks on modifitseerida ebakohaseid uskumusi sundmõtete ja neile reageerimise vajalikkuse kohta ning obsessiivsete mõtete, impulsside ja kujutluste aktsepteerimist neutraalsete sisemiste kogemustena, millel ei ole erilist tähendust ja mõjuvõimu. Selleks eksponeeritakse obsessioonidele selliselt, et samaaegselt jäetakse ära vältimine ja turvalisuskäitumised (kompulsioonid). Samuti vaidlustatakse obsessioonidega seotud metauskumusi (“mõtte ja teo” kokkusulamine, vastutus, risk, ebamäärasuse talumatus jt).

Üldistunud ärevushäire korral muretsevad inimesed paljude asjade pärast sageli, pikka aega järjest ning neil on raske oma muretsemist lõpetada. Seetõttu tunnevad nad püsivat lainetavat ärevustunnet, mis ei ole otseselt seotud ümbritseva keskkonna ega elusündmustega. Enamasti kaasnevad ülemäärase muretsemisega keskendumisraskused, uneprobleemid, kerge väsimine, halb eelaimdus ning ebameeldiv lihaspinge. Mõtted võivad olla seotud kõikvõimalike negatiivsete sündmuste ennustamisega ning nendega toimetulemise planeerimisega. Muretsemise kohta käivate positiivsete mõtete olemasolu tõttu vallandub muretsemine kergelt (Näiteks: Muretsemine aitab mul olla ette vamistunud. Kui muretsen, siis halvad asjad juhtuvad vähem tõenäolisemalt). Muretsemine oma muretsemise pärast (Näiteks: Ma ei suuda muretsemist kontrollida. See ajab mind hulluks jne) säilitab ja süvendab ärevust.

Üldistunud ärevuhäire ravis on head efektiivsust patoloogilise muretsemise ja ülemäärase ärevuse vähendamisel näidanud kognitiiv-käitumisteraapia (9, 10). Ravis kasutatakse negatiivsete mõtete vaidlustamist, relaksatsioonitehnikaid ja õpitakse kohasemaid toimetulekuviise. Tehnikatena kasutatakse häire osas harimist, enesejälgimist, lõdvestumistreeningut, kognitiivset restruktrueerimist ning muretsemise vallandajatele eksponeerimist.

Üldistunud ärevushäire ravi on veelgi efektiivsemaks teinud uute, metakognitiivse teraapia (11) tehnikate kasutuselevõtt. Teraapias vaidlustatakse negatiivseid ja positiivseid metauskumusi muretsemise kohta, õpetatakse tähelepanutehnikaid ja modifitseeritakse ebakohaseid toimetulekuviise (kognitiivsed, emotsionaalsed, käitumuslikud).

Sotsiaalfoobia korral on kesksel kohal hirm saada enda ebaõnnestunud esituse tõttu kaasinimeste halvakspanu osaliseks. Sotsiaalfoobia all kannatav isik arvab, et ta suhtleb ebaadekvaatselt ning see võib viia suhtlemisolukordade vältimiseni ning enesekindluse kadumiseni. Vältimine või turvalisuskäitumiste kasutamine olukorras säilitab irratsionaalseid uskumusi ja ärevust.

Sotsiaalfoobia ravis on efektiivseimaks osutunud erinevad kognitiiv-käitumisteraapia ravimeetodid (12) ning seda nii individuaalsete kui grupisekkumistena (13). Teraapia eesmärgiks on negatiivse enesekohase mõtisklemise muutmine, turvalisuskäitumiste ärajätmine ja kohasema käitumise kasutaminesotsiaalsetes olukordades. Teraapias õpitakse vaidlustama oma negatiivseid mõtteid ja uskumusi, hindama mõtlemisvigu, tähelepanu suunamise tehnikaid, püstitama realistlikke eesmärke sotsiaalseteks sündmusteks. Järk-järgulise sotsiaalsetele olukordadele eksponeerimise abil vaidlustatakse negatiivseid mõtteid ja vähendatakse ärevust.

Post-traumaatilise stressihäire (PTSD) tekib reaktsioonina psüühiliselt äärmuslikult traumeerivale elusündmus(t)ele. Haigustunnustena esinevad kõrgenenud erutuvus (ehmumine, ärrituvus, uneprobleemid jms), sündmuse taaskogemine (taas „läbi elamine”, hirmutavad unenäod), kontrollitunde alanemine, enese-säilituslike käitumiste vähenemine ja vältimine (traumat meenutavad objektid, olukorrad, tegevused, mõtted, tunded, suhted jms).

Kõrgeima kategooria soovitustega on PTSD ravis eksponeerimisravi (14). Teraapia eesmärgiks on trauma käsitlemine ajaliselt piiritletud minevikukogemusena, mis ei oma tingimata üldistatud mõju isiku tulevikule. Selleks kasutatakse järk-järgulist pikendatud eksponeerimist (in vivo või kujutlustele) traumakogemustele, ebakohaste uskumuste (traumakogemuse, turvalisuse, ohu, riski, sümptomite, teiste inimeste reaktsioonide jms kohta) kognitiivset restruktureerimist, alalhoidvate käitumiste modifitseerimist.

Heade soovitustega, kuid vastuoluliste ravitulemustega, on PTSD ravis ka EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) (15). Selle metoodika eesmärgiks on soodustada traumaga seotud mälestuste töötlemist ja integreerimist, traumakogemuse desensitiseerimist. Selleks kasutatakse traumaatilise sündmuse kujutlemisega samaaegselt erinevaid liigutusi jm stimulatsiooni, mida patsient peab jälgima.

Kokkuvõtteks

Ärevushäirete korral võiks kindlasti patsiendile rutiinselt soovitada tõenduspõhise psühhoteraapia kasutamist ravis. Erinevad uuringud näitavad selgelt, et ärevushäirete ravis on just tõenduspõhise psühhoteraapia kasutamine see, mis toetab raviefekti pikaajalist püsimist ja väiksemat tagasilanguste määra. Farmakoloogilise raviga kombineerides ennustab just psühhoteraapia lisamine paremat tulemust ravi lõpus, kui ravimid üksi.

Tõenduspõhise psühhoteraapia meetodid on kättesaadavad ka meil Eestis.

Kasutatud kirjandus


  1. Leahy, R.L. (2009). Anxiety Free. Unravel Ypur Fears Before They Unravel You. Hay House.
  2. Carr, A., McNulty, M. (2010). The Handbook of Adult Clinical Psychology. An Evidence-Based Practice Approach. Routledge, London and New York.
  3. Chambless, D.L., Baker, M.J., Baukom, D.H. jt. (1998). Update of empirically validated therapies II. The Clinical Psychologist, 51, 3-16.
  4. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence Guidelines) mental health guidelines.
  5. Eccles, M., Freemantle, N., Mason, J. (1998). North of England evidence based guidelines development project: methods of developing guidelines for efficient drug use in primary care. British Medical Journal, 316, 1232-1235
  6. Craske, M.G., Antony, M.M., & Barlow, D.H. (1997). Mastery of your specific phobias: Therapist guide. USA Graywind Publication
  7. Taylor, S. (2000). Understanding and treating panic disorder: Cognitive-behavioural approaches. New York: Wiley
  8. de Silva, P. & Rachman, S. (2004). Obsessive-compulsive disorder: the facts. Third Edition. Oxford: Oxford University Press
  9. Butler, G., Fennel, M., Robson, P., & Gelder, M. (1991). Comparison of behavior therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 167-175
  10. Borkovec, T.D., & Inz, J. (1990). The nature of worry in generalized anxiety disorder: A predominance of thought activity. Behaviour Research and Therapy, 28, 153-158
  11. Wells, A. (2005). The metacognitive model of GAD: Assessment of meta-worry end relationship with DSM-IV generalized anxiety disorder. Cognitive Therapy and Research, 29, 107-121
  12. Heimberg, R.G. jt (1995). Social Phobia: Diagnosis, Assessment, and Treatment. New York, London: Guilford Press
  13. Hofmann, S.G., Otto, M.W. (2008). Cognitive Behavioral Therapy for Social Anxiety Disorder. New York, London: Routledge
  14. Foa, E.B., Keane, T.M., Friedman, M.J. (2000). Effective treatments for PTSD. New York: Guilford Press
  15. Shapiro, F. (2001). Eye Movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures (Second Edition). New York: Guilford.